Pelvik Organ Prolapsusu (Organ Sarkması)

      Pelvik organ prolapsusu, pelvik taban kaslarının ve bağ dokusunun zayıflığına bağlı olarak pelvik organların vajinadan fıtıklaşmasıdır. Vajinanın üç duvarından ayrı ayrı prolapsus olabileceği gibi, tüm kompartmanlardan eş zamanlı prolapsus da görülebilir.

Pelvik organ prolapsusu pelvik taban sorunlarından biri olup, idrar ve dışkı kaçırma, defekasyon sorunları, cinsel sorunlar, alt üriner sistem sorunları ve pelvik ağrı gibi diğer pelvik taban sorunları ile birlikte görülebilir.

Pelvik organ prolapsusu, 50 yaş üzeri tüm kadınların yaklaşık yarısını etkilemektedir. Bir kadının pelvik organ prolapsusu veya idrar kaçırma için 80 yaşına kadar tek bir operasyon geçirilmesi için risk %11’ken, yaşam boyu riskin  %19’lara kadar çıktığı bildirilmiştir. Cerrahi yapıldıktan sonra nüks prolapsus nedeniyle tekrar cerrahi geçirme oranı yaklaşık %30’dur.

Pelvik organ prolapsusu sık görülmesine rağmen, nedeni net değildir ve çeşitli faktörlere bağlı olduğu düşünülmektedir. Prolapsus gelişiminde katkı yapan en önemli faktörlerin vaginal doğum ve yaş olduğu bilinse de diğer bir sürü kanıtlanmamış faktörün rol oynadığı düşünülmektedir. Pelvik tabanın nöromüsküler yapısına ve bağ dokusuna olan hasar sonucunda pelvik taban zayıflamakta ve prolapsus gelişmektedir. Bu hasar vaginal doğumda olduğu gibi fizyolojik bir etki sonucunda olabileceği gibi gebelik ve yaşlanma sürecinde de meydana gelebilmektedir.

       POP yönetiminde risk faktörlerini tanımlamadan yapılan koruma ve tedavi çabaları sonuçsuz kalmaktadır. Bu nedenle POP riskini azaltmak için obezite ve kronik kabızlık gibi düzeltilebilir risk faktörlerini belirlemek ve düzeltmek önemlidir.

Normal doğumun pelvik tabana direkt hasarı bilinse de, sezaryen doğumun koruyucu etkisi tartışmalıdır. Daha önce vurgulandığı gibi, gebelik de tek başına pelvik tabanda hasara neden olmaktadır. Ek olarak bebek ağırlığı da prolapsus olasılığını arttırırken, aynı şekilde forseps kullanılan operatif vaginal doğum sonrasında prolapsus riski artmaktadır.

       Obezite, kabızlık,  ağır egzersiz ve ağır kaldırma gibi faktörlerin de prolapsus riskini arttırdığı bilinmektedir. Bunların yanında yaş ilerledikçe prolapsus riski artmaktadır. Menopoz da semptomatik prolapsuslar için bir risk faktörüdür.

       Prolapsusun genetik komponenti de tartışmalı konular arasındadır. Prolapsusu olan kadınların kızlarında, genel popülasyona göre risk 3-5 kat artmaktadır.

Prolapsus Hastalarında Ne Gibi Şikayetler Olur?

Hastalar çok farklı şikayetlerle başvurabilmektedir. Prolapsusu olan hastalar direkt prolapsusa bağlı vaginal baskı ve rahatsızlık gibi şikayetler tarif edebileceği gibi idrar, dışkı ve cinsel sorunlar belirtebilirler. Herhangi bir kompartmanda -anterior, apikal, posterior- olan prolapsusta hasta vajinada doluluk, ağrı ve/veya ele gelen kitle hissedebilir.

ileri derecede olan prolapsus vakalarında hasta idrarını boşaltmakta güçlük çekebilir. Bazı hastalar ise idrar yapabilmek için elle prolabe olan kısmı yerine itmeye ihtiyaç duyabilirler. Bu hastalar yetersiz mesane boşaltımı, tekrarlayan/dirençli idrar yolu enfeksiyonları ve prolapsus tedavisi sonrası de novo stres üriner inkontinans için risk grubundadırlar.

     Apikal ve arka kompartmanlarda olan prolapsuslarda ağrılı defekasyon, defekasyon sırasında prolapsusun elle itilmesi ve gaz- gaita inkontinansı gibi defekasyon problemleri görülebilir. İzole arka kompartman prolapsuslarında (rektosel, enterosel) vaginada ele gelen kitle ve baskı hissi gibi semptomlar görülebilse de bu kadınlar genellikle asemptomatik olup fizik muayenede saptanırlar. Bu hastalar mutlaka defekasyon problemleri açısından sorgulanmalıdır.

       Her ne kadar seksüel fonksiyonlar ile POP arasındaki ilişki net olarak belirlenemese de, POP şikayeti ile başvuran her hastanın değerlendirmesinde seksüel disfonksiyon sorgulaması mutlaka yapılmalıdır. Hastalar disparoni, azalmış libido ve orgazm ile değişmiş olan anatominin vücut imajını bozmasına bağlı utanç duygusu gibi semptomlar görülebilir.

Prolapsus Yönetimi

            Kişiyi rahatsız etmeyen prolapsusların tedavi edilme endikasyonu yoktur; ancak hastaya bu prolapsusun ilerlemesini engelleyici yaklaşımlar hakkında önerilerde bulunulabilir.

Semptomatik hastalarda çeşitli tedavi seçenekleri mevcuttur, bunların içerisinde izlem, pesser kullanımı ve cerrahi tedavi seçenekleri bulunmaktadır.

Konservatif tedavi

            Bu hastalarda genellikle pelvik organları yerinde tutan yer kaplayıcı aletler olarak pesserler kullanılmaktadır. Pesser kullanımının endikasyonları arasında hastanın cerrahi tedaviyi istememesi veya eşlik eden medikal problemleri nedeniyle cerrahi tedavi uygulanamayan hastalardır. Yeterli vaginal kapasitesi olan, dar pubik arkı olan, iyi pelvik taban gücü olan kadınlarda özellikle ön ve/veya apikal prolapsuslarda çok etkilidir. Çok sayıda değişik şekillerde ve boyutlarda pesser bulunmaktadır. Genellikle deneme yanılma yöntemleri ile uygun ölçü ve şekildeki pesserler seçilmektedir. Pesser uygulandığında, ideal olarak ayakta iken vaginada kalmalı ve prolapsusu eleve etmelidir. Bunu yaparken de vaginal kanalda herhangi bir rahatsızlık hissine neden olmamalı, bunun yanında miksiyon ve defekasyon fonksiyonlarını etkilememelidir.

     Kendi kendine pesserlerini çıkarıp takabilen hastalarda pesserler geceleri veya haftada iki gece çıkarılmak üzere kullanılır. Bu hastalarda 6 ayda bir hekim tarafından muayene edilerek, mukozada erozyon varlığı ve pesserin uygun uygulanıp uygulanmadığı kontrol edilmelidir. Ancak kendi başlarına pesserlerinin bakımını yapamayan hastalarda pesser temizliği, tekrar takılması ve vaginal mukozanın değerlendirilmesi amacıyla düzenli olarak 6-8 haftada bir kontrol yapılması gereklidir. Özellikle postmenopozal kadınlarda intravaginal östrojen kullanımı önerilmelidir.

Cerrahi tedavi

       Prolapsusu olan kadınlarda en büyük klinik zorluklardan biri de hangi cerrahinin yapılacağının belirlenmesidir. Buna ek olarak cerrahi tedavinin şekli, tamirin hangi dokuyla yapılması gerektiği gibi konulara hasta ve hekim beraber karar vermelidir. Bu karar sırasında her yaklaşımın riskleri ve yararları tartışılırken, görülebilecek komplikasyonlar ve prolapsus nüksleri de belirtilmelidir.